Diagnostic et traitement de la vaginite atrophique

Suis Fam Physician. 15 mai 2000 ;61(10):3090-3096.

Jusqu'à 40 % des femmes ménopausées présentent des symptômes de vaginite atrophique. Parce que la condition est attribuable à une carence en œstrogène, elle peut survenir chez les femmes pré-ménopausées qui prennent des médicaments anti-œstrogéniques ou qui ont des conditions médicales ou chirurgicales qui entraînent une diminution des niveaux d'œstrogènes. L'endomètre aminci et l'augmentation du pH vaginal induits par une carence en œstrogènes prédisposent le vagin et les voies urinaires aux infections et à la faiblesse mécanique. Les premiers symptômes sont une diminution de la lubrification vaginale, suivie d'autres symptômes vaginaux et urinaires qui peuvent être exacerbés par une surinfection. Une fois que les autres causes des symptômes ont été éliminées, le traitement repose généralement sur le remplacement des œstrogènes. La thérapie de remplacement des œstrogènes peut être administrée de manière systémique ou locale, mais la posologie et la méthode d'administration doivent être individualisées. Les hydratants et lubrifiants vaginaux et la participation au coït peuvent également être bénéfiques dans le traitement des femmes atteintes de vaginite atrophique.

En raison de la baisse des niveaux d'œstrogène, les femmes qui sont dans la quarantaine ou au-delà présentent souvent des symptômes de vaginite atrophique. On estime que 10 à 40 % des femmes ménopausées présentent des symptômes de vaginite atrophique, également appelée atrophie urogénitale.1 Malgré la prévalence des symptômes, seulement 20 à 25 % des femmes symptomatiques consultent un médecin.2,3 Par conséquent, les médecins ont la possibilité d'améliorer la santé urogénitale et la qualité de vie d'une grande population de patients grâce à l'identification et à l'intervention dans cette affection souvent négligée et sous-diagnostiquée.

Tout au long du cycle de vie d'une femme, l'épithélium vaginal subit des changements en réponse au niveau d'œstrogène circulant. Stimulé par les œstrogènes maternels, l'épithélium vaginal est rugueux et riche en glycogène chez le nouveau-né. Pendant l'enfance, l'épithélium reste mince jusqu'à la puberté, puis s'épaissit à nouveau sous l'effet de la stimulation œstrogénique. La stimulation par les œstrogènes produit de grandes quantités de glycogène. Les lactobacilles de Döderlein dépendent du glycogène des cellules vaginales desquamées.3 L'acide lactique produit par ces bactéries abaisse les niveaux de pH vaginal à 3,5 à 4,5 ; ceci est essentiel pour la défense naturelle du corps contre les infections vaginales et urinaires.4 Des niveaux élevés de pH vaginal prédisposent le vagin à l'infection par les streptocoques, les staphylocoques, les coliformes et la diphtéroïde.3 Après la ménopause, les niveaux d'œstrogènes circulants (principalement l'estradiol) sont considérablement réduits de supérieure à 120 pg par mL à environ 18 pg par mL.3 De nombreuses transformations cytologiques suivent la réduction des œstrogènes, y compris la prolifération du tissu conjonctif, la fragmentation de l'élastine et l'hyalinisation du collagène. Ces changements peuvent entraîner une granulation, des fissures, des ecchymoses, des télangiectasies et des ulcérations.5 Les changements post-ménopausiques dans la composition des tissus ne se limitent pas aux voies génitales mais incluent également les voies urinaires en raison de l'origine embryologique commune partagée. Les épithéliums vaginaux et urétraux dépendent des œstrogènes et changent négativement dans un environnement dépourvu d'œstrogènes.

Facteurs prédisposants

La ménopause est la principale cause de diminution des taux d'œstrogènes circulants; par conséquent, c'est l'étiologie dans presque tous les cas de vaginite atrophique. Chez les femmes non ménopausées, la production d'œstrogènes ovariens peut être interrompue par la radiothérapie, la chimiothérapie, les troubles immunologiques et l'ovariectomie. La baisse post-partum des taux d'œstrogènes accompagne la perte d'œstrogènes placentaires et l'action antagoniste de la prolactine sur la production d'œstrogènes pendant la lactation. Les effets secondaires des médicaments anti-œstrogènes, y compris la médroxyprogestérone (Provera), le tamoxifène (Nolvadex), le danazol (Danocrine), le leuprolide (Lupron) et la nafaréline (Synarel), sont également impliqués comme causes de vaginite atrophique.6 Une augmentation de la sévérité des symptômes se produit chez les femmes naturellement déficientes en œstrogènes avant la ménopause, qui fument des cigarettes, qui n'ont pas accouché par voie basse ou qui présentent des taux d'œstrogènes non fluctuants.3,sept,8  Une atrophie plus légère survient chez les femmes ménopausées qui participent au coït, ont des taux d'androgènes plus élevés et n'ont pas subi de chirurgie vaginale (Tableau 1).3,69

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TABLEAU 1

Facteurs qui augmentent le risque de développer une vaginite atrophique

Ménopause

Diminution du fonctionnement ovarien

Radiothérapie

Chimiothérapie

Trouble immunitaire

Ovariectomie

Perte post-partum d'œstrogène placentaire

Niveau élevé de prolactine pendant la lactation

Médicaments contenant des propriétés anti-œstrogènes6

Tamoxifène (Nolvadex)

Danazol (Danocrine)

Médroxyprogestérone (Provera)

Leuprolide (Lupron)

Nafaréline (Synarel)

Carence naturelle en œstrogènes avant la ménopause3

Tabagisme7

Nuliparité vaginale

Niveaux d'œstrogènes non fluctuants8

Cessation de l'activité coïtale9

TABLEAU 1

Facteurs qui augmentent le risque de développer une vaginite atrophique

Ménopause

Diminution du fonctionnement ovarien

Radiothérapie

Chimiothérapie

Trouble immunitaire

Ovariectomie

Perte post-partum d'œstrogène placentaire

Niveau élevé de prolactine pendant la lactation

Médicaments contenant des propriétés anti-œstrogènes6

Tamoxifène (Nolvadex)

Danazol (Danocrine)

Médroxyprogestérone (Provera)

Leuprolide (Lupron)

Nafaréline (Synarel)

Carence naturelle en œstrogènes avant la ménopause3

Tabagisme7

Nuliparité vaginale

Niveaux d'œstrogènes non fluctuants8

Cessation de l'activité coïtale9

Présenter des signes et des symptômes

Une diminution à long terme de la stimulation œstrogénique est généralement nécessaire avant l'apparition des symptômes de la vaginite atrophique. Une diminution de la lubrification vaginale est une caractéristique précoce de l'insuffisance hormonale.10 Les symptômes génitaux comprennent la sécheresse, la sensation de brûlure, la dyspareunie, la perte de sécrétions vaginales, la leucorrhée, le prurit vulvaire, une sensation de pression, des démangeaisons et des pertes jaunes malodorantes.3,6,11  Les symptômes urinaires d'inconfort urétral, de fréquence, d'hématurie, d'infection des voies urinaires, de dysurie et d'incontinence d'effort peuvent être des symptômes ultérieurs d'atrophie vaginale (Tableau 2).3,6,dix,11 Tous les symptômes de la vaginite atrophique peuvent être exacerbés par une infection simultanée de candidose, de trichomonase ou de vaginose bactérienne. Au fil du temps, le manque de lubrification vaginale entraîne souvent un dysfonctionnement sexuel et une détresse émotionnelle associée.

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TABLEAU 2

Présentation des symptômes de la vaginite atrophique

Génital

Sécheresse

Démangeaison

Brûlant

Dyspareunie

Leucorrhée brûlante

Prurit vulvaire

Sensation de pression

Écoulement malodorant jaune

Urinaire

Dysurie

Hématurie

Fréquence urinaire

Infection urinaire

Incontinence d'effort

TABLEAU 2

Présentation des symptômes de la vaginite atrophique

Génital

Sécheresse

Démangeaison

Brûlant

Dyspareunie

Leucorrhée brûlante

Prurit vulvaire

Sensation de pression

Écoulement malodorant jaune

Urinaire

Dysurie

Hématurie

Fréquence urinaire

Infection urinaire

Incontinence d'effort

Diagnostic

EXAMEN PHYSIQUE

Il est important de ne pas supposer un diagnostic de vaginite atrophique (ou uniquement un diagnostic de vaginite atrophique) chez la patiente ménopausée qui présente des troubles urogénitaux. Les antécédents du patient doivent inclure une attention aux agents exogènes susceptibles de provoquer ou d'aggraver davantage les symptômes. Les parfums, les poudres, les savons, les déodorants, les protège-slips, les spermicides et les lubrifiants contiennent souvent des composés irritants6. De plus, des vêtements ajustés et l'utilisation à long terme de coussinets périnéaux ou de matériaux synthétiques peuvent aggraver les symptômes atrophiques12. (Tableau 3).6,12

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TABLEAU 3

Diagnostic différentiel de la vaginite atrophique

Candidose

Vaginose bactérienne

Trichomonase

Irritation par contact ou réaction à :

Parfums

Poudres

Déodorants

Protège-slips

Coussinets périnéaux

Savons

Spermicides

Lubrifiants

Vêtements moulants ou synthétiques

TABLEAU 3

Diagnostic différentiel de la vaginite atrophique

Candidose

Vaginose bactérienne

Trichomonase

Irritation par contact ou réaction à :

Parfums

Poudres

Déodorants

Protège-slips

Coussinets périnéaux

Savons

Spermicides

Lubrifiants

Vêtements moulants ou synthétiques

À l'examen, plusieurs signes d'atrophie vaginale seront évidents. L'épithélium atrophique apparaît pâle, lisse et brillant. Souvent, une inflammation avec un érythème inégal, des pétéchies et une friabilité accrue peut être présente. Les organes génitaux externes doivent être examinés pour une diminution de l'élasticité, une turgescence de la peau, une rareté des poils pubiens, une sécheresse des lèvres, des dermatoses vulvaires, des lésions vulvaires et une fusion des petites lèvres3,6 (Figure 1). Une sténose introitale à une largeur inférieure à deux doigts et une diminution de la profondeur vaginale seront apparentes ; si ces conditions ne sont pas diagnostiquées avant l'insertion du spéculum, l'examen pelvien provoquera une douleur considérable. L'épithélium vaginal friable et mal rugueux est plus sujet aux dommages traumatiques. Des ecchymoses et des lacérations mineures au niveau de la fourchette péri-introïtale et postérieure peuvent également réapparaître après le coït ou lors d'un examen au spéculum. L'examen vaginal ou l'activité sexuelle peut entraîner des saignements vaginaux ou des saignotements. Des signes vulvaires d'irritation causés par l'incontinence urinaire peuvent également être identifiés à l'examen pelvien. La cystocèle, les polypes urétraux, la caroncule urétrale, l'éversion de la muqueuse urétrale, le prolapsus des organes pelviens et la rectocèle accompagnent souvent la vaginite atrophique3 (tableau 4).3,6

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FIGURE 1.

Organes génitaux externes d'une femme de 67 ans qui est naturellement ménopausée depuis deux ans et qui n'est pas sous œstrogénothérapie substitutive. Notez la perte de plénitude labiale et vulvaire, la pâleur de l'épithélium urétral et vaginal et la diminution de l'humidité vaginale.


FIGURE 1.

Organes génitaux externes d'une femme de 67 ans qui est naturellement ménopausée depuis deux ans et qui n'est pas sous œstrogénothérapie substitutive. Notez la perte de plénitude labiale et vulvaire, la pâleur de l'épithélium urétral et vaginal et la diminution de l'humidité vaginale.

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TABLEAU 4

Signes physiques de la vaginite atrophique

Génital

Épithélium vaginal pâle, lisse ou brillant

Perte d'élasticité ou turgescence de la peau

Peu de poils pubiens

Sécheresse des lèvres

Fusion des petites lèvres

Sténose introitale

Épithélium friable et non rugueux

Prolapsus des organes pelviens

rectocèle

Dermatoses vulvaires

Lésions vulvaires

Patch vulvaire érythème

Pétéchies de l'épithélium

Urétral

Caroncule urétral

Éversion de la muqueuse urétrale

Cystocèle

Polypes urétraux

Ecchymoses

Lacérations mineures à la fourchette péri-introïtale et postérieure

TABLEAU 4

Signes physiques de la vaginite atrophique

Génital

Épithélium vaginal pâle, lisse ou brillant

Perte d'élasticité ou turgescence de la peau

Peu de poils pubiens

Sécheresse des lèvres

Fusion des petites lèvres

Sténose introitale

Épithélium friable et non rugueux

Prolapsus des organes pelviens

rectocèle

Dermatoses vulvaires

Lésions vulvaires

Patch vulvaire érythème

Pétéchies de l'épithélium

Urétral

Caroncule urétral

Éversion de la muqueuse urétrale

Cystocèle

Polypes urétraux

Ecchymoses

Lacérations mineures à la fourchette péri-introïtale et postérieure

RÉSULTATS DE LABORATOIRE

Les tests de diagnostic en laboratoire, y compris les niveaux d'hormones sériques et le frottis de Papanicolaou, peuvent confirmer la présence d'une atrophie urogénitale (Chiffres 2 et 3; Tableau 5).3,13 L'examen cytologique des frottis du tiers supérieur du vagin montre une proportion accrue de cellules parabasales et une diminution du pourcentage de cellules superficielles. Un pH élevé (pH post-ménopausique supérieur à 5),3 contrôlé par une bandelette pH dans la voûte vaginale, peut également être un signe d'atrophie vaginale. De plus, une échographie vaginale de la muqueuse utérine qui montre un endomètre mince mesurant entre 4 et 5 mm signifie une perte de stimulation œstrogénique adéquate.13 À l'examen microscopique, la perte de cellules superficielles est évidente avec l'atrophie, mais il peut aussi y avoir des signes d'infection. avec Trichomonas, candida ou vaginite bactérienne.

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FIGURE 2.

Frottis de Papanicolaou cervical normal montrant des cellules squameuses des couches superficielles et intermédiaires de l'épithélium. Les cellules ont un cytoplasme abondant et un faible rapport nucléaire-cytoplasmique. Au fur et à mesure que les cellules mûrissent vers la surface, le cytoplasme se kératinise, acquiert une couleur rose, et le noyau devient petit et condensé, reflétant la pycnose.


FIGURE 2.

Frottis de Papanicolaou cervical normal montrant des cellules squameuses des couches superficielles et intermédiaires de l'épithélium. Les cellules ont un cytoplasme abondant et un faible rapport nucléaire-cytoplasmique. Au fur et à mesure que les cellules mûrissent vers la surface, le cytoplasme se kératinise, acquiert une couleur rose, et le noyau devient petit et condensé, reflétant la pycnose.

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FIGURE 3.

Frottis de Papanicolaou démontrant une vaginite atrophique avec des cellules épithéliales squameuses immatures (parabasales) avec des noyaux élargis dans un fond de débris granuleux basophiles et d'exsudat inflammatoire. Des structures basophiles amorphes caractéristiques de forme ronde ("taches bleues") sont présentes.


FIGURE 3.

Frottis de Papanicolaou démontrant une vaginite atrophique avec des cellules épithéliales squameuses immatures (parabasales) avec des noyaux élargis dans un fond de débris granuleux basophiles et d'exsudat inflammatoire. Des structures basophiles amorphes caractéristiques de forme ronde ("taches bleues") sont présentes.

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TABLEAU 5

Diagnostic en laboratoire de la vaginite atrophique

Test de laboratoire Indication positive

Préparation humide/frottis cytologique de cellules du tiers supérieur du vagin

Modifications cytologiques atrophiques, y compris augmentation de la proportion de cellules parabasales

Echographie de la muqueuse utérine

Doublure utérine démontrant une minceur endométriale entre 4 et 5 mm13

Concentration hormonale sérique

Faible taux d'œstrogène circulant ≤ 4,5

pH vaginal

Élévation du pH au-dessus des niveaux postménopausiques normaux (pH supérieur à 5)3

Microscopie

Élimination du diagnostic de trichomonase, de candidose et de vaginose bactérienne

TABLEAU 5

Diagnostic en laboratoire de la vaginite atrophique

Test de laboratoire Indication positive

Préparation humide/frottis cytologique de cellules du tiers supérieur du vagin

Modifications cytologiques atrophiques, y compris augmentation de la proportion de cellules parabasales

Echographie de la muqueuse utérine

Doublure utérine démontrant une minceur endométriale entre 4 et 5 mm13

Concentration hormonale sérique

Faible taux d'œstrogène circulant ≤ 4,5

pH vaginal

Élévation du pH au-dessus des niveaux postménopausiques normaux (pH supérieur à 5)3

Microscopie

Élimination du diagnostic de trichomonase, de candidose et de vaginose bactérienne

Traitement

REMPLACEMENT DES ŒSTROGÈNES

Étant donné que le manque d'œstrogènes naturels circulants est la principale cause de la vaginite atrophique, l'hormonothérapie substitutive est le choix de traitement le plus logique et s'est avérée efficace dans la restauration de l'anatomie et la résolution des symptômes. Le remplacement des œstrogènes restaure les niveaux de pH normaux et épaissit et revascularise l'épithélium. Une thérapie adéquate de remplacement des œstrogènes augmente le nombre de cellules superficielles.3 La thérapie par les œstrogènes peut atténuer les symptômes existants ou même prévenir le développement de symptômes urogénitaux si elle est initiée au moment de la ménopause. Les contre-indications à l'œstrogénothérapie comprennent les tumeurs sensibles aux œstrogènes, l'insuffisance hépatique en phase terminale et des antécédents de thromboembolisation liée aux œstrogènes. Les effets indésirables de l'œstrogénothérapie comprennent une sensibilité des seins, des saignements vaginaux et une légère augmentation du risque de néoplasme dépendant des œstrogènes.14 Un risque accru de développer un carcinome et une hyperplasie de l'endomètre est lié de manière concluante à l'apport d'œstrogènes exogènes sans opposition.15 Facteurs qui déterminent la degré de risque accru comprennent la durée, la posologie et la méthode d'administration des œstrogènes. Les voies d'administration comprennent les voies orale, transdermique et intravaginale. La fréquence des doses peut être continue, cyclique ou symptomatique. La quantité d'œstrogène et la durée nécessaire pour éliminer les symptômes dépendent grandement du degré d'atrophie vaginale et varient selon les patients.

Il a été démontré que l'administration systémique d'œstrogènes a un effet thérapeutique sur les symptômes de la vaginite atrophique. Les avantages supplémentaires de l'administration systémique comprennent une diminution de la perte osseuse post-ménopausique et une atténuation du dysfonctionnement vasomoteur (bouffées de chaleur). Cependant, les doses standard d'œstrogènes systémiques peuvent ne pas éliminer les symptômes de la vaginite atrophique chez 10 à 25 % des patientes.16 Des doses plus élevées d'œstrogènes systémiques peuvent être nécessaires pour soulager les symptômes. Certaines femmes ont besoin d'une co-administration d'un produit œstrogénique vaginal appliqué localement. Jusqu'à 24 mois de traitement peuvent être nécessaires pour éradiquer totalement la sécheresse ; cependant, certains patients ne répondent pas complètement même à ce régime de traitement.10

D'autres options de traitement comprennent l'administration transvaginale d'œstrogènes sous forme de crèmes, de pessaires ou d'un anneau libérant des hormones (Estring). Le traitement avec un œstrogène transvaginal à faible dose s'est avéré efficace pour soulager les symptômes sans provoquer de prolifération significative de l'épithélium vaginal.2,12,14,17 Le niveau de pH génito-urinaire est également abaissé, ce qui entraîne une diminution de l'incidence des infections des voies urinaires. Les taux d'absorption augmentent avec la durée du traitement en raison de la vascularisation accrue de l'épithélium traité. L'avantage du traitement transvaginal peut être une diminution du risque de carcinome de l'endomètre car une quantité d'hormones plus faible est nécessaire pour éliminer les symptômes urogénitaux. Les effets négatifs du traitement transvaginal comprennent l'aversion des patientes pour les manipulations vaginales, une moindre prévention de la perte osseuse post-ménopausique et du dysfonctionnement vasomoteur, une diminution du contrôle de l'absorption avec les crèmes vaginales par rapport à l'administration orale et transdermique, et des intervalles de traitement irréguliers qui peuvent amener les patientes à oublier d'administrer le traitement .6

Les anneaux transvaginaux offrent une commodité, une constance de la concentration hormonale dans le sang et une valeur thérapeutique équivalente aux crèmes sans nécessiter d'application fréquente. Le contrôle du dosage hormonal est manipulé en modifiant la surface de l'anneau. Les symptômes de la vaginite atrophique sont soulagés (avec une dose de 5 à 10 μg par 24 heures) sans stimulation de la prolifération endométriale, éliminant ainsi la nécessité d'ajouter un progestatif opposé au régime.18 Les anneaux peuvent être retirés et réinsérés par la plupart des patientes avec peu de difficulté et peut être porté pendant le coït.

HYDRATANTS ET LUBRIFIANTS

Les hydratants et les lubrifiants peuvent être utilisés en conjonction avec la thérapie de remplacement des œstrogènes ou comme traitements alternatifs.17 Certaines patientes choisissent de ne pas prendre de substitut hormonal, ou elles peuvent avoir des contre-indications médicales ou éprouver des effets secondaires hormonaux. Les patientes qui souhaitent éviter d'utiliser des œstrogènes ne doivent pas utiliser d'hydratants contenant du ginseng, car ils peuvent avoir des propriétés œstrogéniques.19 Les hydratants aident à maintenir les sécrétions naturelles et le confort coïtal. La durée d'efficacité est généralement inférieure à 24 heures.

Activité sexuelle

L'activité sexuelle est une prescription saine pour les femmes ménopausées qui ont un épithélium vaginal sensiblement œstrogénisé. Il a été démontré qu'il encourage l'élasticité et la souplesse vaginales, ainsi que la réponse lubrifiante à la stimulation sexuelle. Les femmes qui participent à une activité sexuelle signalent moins de symptômes de vaginite atrophique et, à l'examen vaginal, présentent moins de signes de sténose et de rétrécissement que les femmes sexuellement inactives. Une relation négative existe entre l'activité coïtale, y compris la masturbation, et les symptômes d'atrophie vaginale.9

Parce qu'aucune relation positive n'a été démontrée entre les niveaux d'œstrogènes et l'activité sexuelle, le coït n'est pas supposé restaurer ou maintenir les œstrogènes chez les femmes ménopausées. L'existence d'une relation positive entre les activités coïtales et les gonadotrophines et les androgènes indique l'importance de ces composés pour un épithélium vaginal sain lorsque les niveaux d'œstrogène sont diminués.9 Toutes les femmes sexuellement actives doivent prendre les précautions appropriées contre les maladies sexuellement transmissibles, y compris le virus de l'immunodéficience humaine.

Commentaire final

L'atrophie vaginale ne doit pas nécessairement être une conséquence inévitable de la ménopause ou d'autres événements qui entraînent une perte d'œstrogène à long terme. Un diagnostic et une intervention actifs peuvent prévenir le développement d'une vaginite atrophique ou éliminer les symptômes existants. La connaissance des nombreux choix d'administration d'oestrogènes de remplacement, ainsi que des thérapies alternatives, augmente considérablement la capacité d'un médecin à prescrire un traitement compatible avec les besoins physiques et le mode de vie d'un patient. Dans les circonstances appropriées, l'encouragement à l'activité sexuelle est également une source importante de traitement non pharmacologique dont de nombreux patients peuvent ne pas être informés. Ironiquement, la poursuite des relations coïtales peut améliorer la capacité d'une femme à jouir d'une vie sexuelle saine après la ménopause en encourageant le maintien d'un environnement physiologique défensif aux changements atrophiques.

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